Opdracht

Klant/Opdrachtgever *

Gemeld door *

Extern opdrachtnummer

Contactinformatie

Contactpersoon *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2

E-mailadres

Over de lekkage

Titel

Omschrijving

Waar is de lekkage?
DakGootBinnenBuiten

Hoe ernstig is de lekkage?
Het druppeltHet stroomt

Wat voor type woning heeft u?
FlatAppartementencomplexEengezinswoning

Wat voor soort dak heeft u?
SchuinPlat

Hoe is de locatie te bereiken?
HoogteLadderHoogwerkerDakluikSleutels

Aanvullende informatie/opmerkingen